摘要：據了解，目前無有效藥品、有效藥品尚未在國內上市、藥品價格昂貴是影響罕見病用藥保障的三大因素，其中，社會各界對降低罕見病用藥價格的呼聲最高。自成立以來，國家醫(yī)保局加快罕見病用藥醫(yī)保準入的力度，通過談判降價降低了部分藥品的費用，減輕了患者負擔，提升了部分罕見病的保障水平。目前，國內市場仍有不少罕見病用藥價格極其昂貴，嚴重影響了患者用藥的可及性，藥品的實際市場銷量也不高。本文通過分析罕見病患者的處境、我國醫(yī)保制度的現實情況、罕見病用藥企業(yè)定價時的主要考慮等因素，建議企業(yè)調整定價策略，積極爭取將產品納入醫(yī)保目錄，通過多層次醫(yī)療保障體系分擔藥品費用，以價換量，使更多患者受益，實現企業(yè)經濟效益和社會效益相統(tǒng)一，企業(yè)、患者、醫(yī)保三方共贏。
2022年全國“兩會”期間，罕見病話題引發(fā)與會代表熱議，今年《政府工作報告》提出要“加強罕見病用藥保障”，這既是實現共同富裕的現實要求，也是社會文明進步的象征。據報道，目前無有效藥品、有效藥品尚未在國內上市、藥品價格昂貴是影響罕見病群體保障的三個主要因素，其中，群眾對降低罕見病用藥價格的呼聲最高。近年來，我國罕見病用藥保障機制初步建立，每年國家醫(yī)保談判均有罕見病用藥納入目錄、部分省市將罕見病納入醫(yī)療救助范圍、部分城市惠民保涵蓋罕見病相關保障，但仍有個別罕見病用藥價格極其昂貴，堪稱天價，嚴重影響了患者用藥可及性。如何破解罕見病用藥天價難題成為當下研究的熱點。通過分析罕見病用藥保障現狀及存在的問題，提出了加強預防篩查、提升診療能力、加快準入談判、建立精細化管理機制、避免福利化等方面建議。
1.我國罕見病用藥保障的現狀
1.1 政策方面相關的支持性措施
鑒于患者人群小帶來的罕見病用藥研發(fā)困難大、研發(fā)流程長、研發(fā)成功率低的情況，世界各國普遍對罕見病用藥的全產品周期都給予了超國民待遇。如美國《孤兒藥法案》規(guī)定，罕見病用藥獲得孤兒藥資格認定后，可享受申請費用減免、稅收優(yōu)惠、研究方案協(xié)助等優(yōu)惠。日本《罕見病用藥管理制度》對罕見病用藥臨床研究資金資助、藥物注冊優(yōu)先審批、延長再審查期限、臨床藥物研究費用減免稅等多個方面進行了規(guī)范，大力支持罕見病藥物研發(fā)。在我國罕見病藥物研發(fā)也開始嘗試各類支持和利好政策，如新修訂的《藥品注冊管理辦法》明確將具有明顯臨床價值的防治罕見病的創(chuàng)新藥和改良型新藥納入到優(yōu)先審評審批程序；國家藥監(jiān)局近期在《藥品管理法實施條例（修訂草案征求意見稿）》中提出，對批準上市的罕見病新藥，在藥品上市許可持有人承諾保障藥品供應情況下，給予最長不超過7年的市場獨占期，期間不再批準相同品種上市。另外，稅務部門也對一些罕見病用藥納入使用增值稅政策范圍，降低藥品稅負。
總體看，不同國家和地區(qū)均對罕見病給予超優(yōu)待遇，在藥物研發(fā)、臨床實驗、注冊審批、市場獨占等方面提供了全方位的支持，能夠在一定程度上減輕企業(yè)的研發(fā)負擔。
1.2保障情況
習近平總書記在中央政治局第二十八次集體學習時強調，要堅持實事求是，既盡力而為、又量力而行，把提高社會保障水平建立在經濟和財力可持續(xù)增長的基礎之上，不脫離實際、超越階段。為確保醫(yī)保制度公平可及，基金安全長期可持續(xù)，我國基本醫(yī)保始終堅持“保障基本”的功能定位，納入醫(yī)保支付范圍的藥品必須最大限度的公平可及，這是不可超越的底線。經多年努力，我們建起了世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網，雖然醫(yī)保基金總體規(guī)模較大，但人均籌資水平還不高。《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2021年人均籌資僅889元。受新冠疫情、經濟社會發(fā)展速度等因素影響，基本醫(yī)保籌資增長的可持續(xù)性也面臨較大壓力。同時，受人口老齡化、醫(yī)療技術發(fā)展等因素影響，醫(yī)保支出壓力也在不斷加大。因此，罕見病用藥以超高價格進入基本醫(yī)保，在我國現有的經濟發(fā)展水平和保障體制下是行不通的。
我們也看到，一些地方通過普惠型商業(yè)保險、慈善救助等方式，探索緩解罕見病昂貴費用的途徑。如一些地方將部分造成災難性支出的罕見病家庭納入支出型醫(yī)療救助對象范圍。部分地區(qū)惠民保將罕見病納入保障但待遇水平不高，如某市惠民保包括對苯丙酮尿癥患者的醫(yī)療費用，住院、門診總體起付標準為2萬元，支付比例為50%，最高支付限額20萬元。這些都是在傳統(tǒng)三重保障之外開展的有益探索，但也存在受益人群有限、可持續(xù)性不高的問題。
1.3患者情況
目前，全球約有7000多種罕見病，僅5%的罕見病有有效治療藥物，50%的患者在兒童期發(fā)病，30%的患兒無法存活到5周歲以上。據報道，我國罕見病患者總量達2000萬。《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2021年全國基本醫(yī)保參保人數達13.6億人，參保率達95%以上。基本醫(yī)保是廣大人民群眾最主要的保障制度，也是緩解廣大人民群眾看病就醫(yī)費用負擔的重要渠道。近年來，國家醫(yī)保目錄調整進程明顯加快，目錄內罕見病用藥數量增至40余種，同時，談判準入的藥品價格大幅下降，2021年7個談判成功的罕見病用藥平均降幅達65%，相關罕見病患者的經濟負擔明顯下降，用藥人數直線攀升。如2021年目錄談判中，3款年治療費用超百萬元的藥物全部降至30萬元以下，原價70萬元的諾西那生鈉注射液降至數萬元，除首年外患者每年注射3針，醫(yī)保報銷后年自付僅3萬元左右，遠低于造成災難性家庭支出的閾值8萬元，成為無數患者家庭翹首以盼的“最溫暖的新年禮物”。我們也看到，目前也有個別年治療費用超百萬的罕見病用藥，由于遠超醫(yī)保基金和患者的承受能力，無法納入醫(yī)保，患者只能“望藥哀嘆”。
1.4企業(yè)的現狀
研發(fā)方面，對一些藥品的研究發(fā)現，罕見病用藥的研發(fā)成本并不高于普通藥品。企業(yè)多選擇在支付能力更強的歐美國家進行研發(fā)，隨后在發(fā)展中國家上市，基本上市數年內可以收回全部研發(fā)成本，如諾西那生鈉注射液上市4年全球的銷售額已達70億美元，收益已遠超其前期研發(fā)支出。考慮罕見病群體的特殊性，在發(fā)展中國家仍維持高價分攤研發(fā)費用并不合理。宣傳方面，媒體多強調罕見病用藥研發(fā)成本高、市場受眾范圍狹小，為罕見病用藥定高價提供合理理由。同時，也有個別企業(yè)企圖通過炒作個別患者遭遇搞悲情營銷，利用媒體宣傳罕見病患者人數不多、政府或醫(yī)保完全有能力負擔，借機向政府或醫(yī)保部門施壓。市場競爭方面，由于超80%的罕見病為單基因遺傳病，現有罕見病用藥多為糾正遺傳缺陷的生物藥品，不同于化學藥品之間良好的替代性，生物類似藥和生物原研藥之間有很大的變異性，因此罕見病藥品普遍仿制難，企業(yè)利用壟斷地位定出高價追求超額利潤是價格高昂的重要原因。從市場空間看，由于我國人口基數巨大，每年出生人口多，患者絕對數量和長期累積數量并不少，任何一個罕見病的市場容量都應該較為可觀。以治療脊髓性肌萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy，SMA）的藥物諾西那生鈉注射液為例，諾西那生鈉注射液降價進入目錄后，2022年1-5月用藥患者總量較進目錄前翻了5番，已超過了罕見病聯盟在全國登記的患者總數。藥品銷售總額也接近其在國內上市兩年多來的銷售總額，企業(yè)獲益明顯。
2.提升罕見病用藥保障水平的對策思考
罕見病患者用藥難題的破解需要平衡患者、企業(yè)、醫(yī)保三方利益，實現患者可負擔、醫(yī)保基金可持續(xù)、企業(yè)有合理利潤多方共贏。
近年來，國家醫(yī)保局發(fā)揮戰(zhàn)略購買的優(yōu)勢，在醫(yī)保準入環(huán)節(jié)開展價格談判，一些罕見病用藥談判成功進入目錄，探索出了一條提升罕見病用藥保障水平的有效模式。筆者將諾西那生鈉注射液在中國和澳大利亞的價格進行了簡單對比。根據澳大利亞藥品福利計劃披露的信息顯示，該藥政府采購單價11萬澳元（折合人民幣約55萬元），患者自付41澳元（約206元），每年為該藥支付2.4億澳元（約人民幣12億元），保障約700余名患者；若按我國目前談判納入后患者年治療費用計算，同等支出下，我國可保障12000名患者，是澳洲的17倍。
3.對我國罕見病用藥保障問題的幾點建議
3.1相關企業(yè)及時調整市場策略，積極爭取多方共贏。
與其他市場相比，我國藥品市場具有人口基數大、基本醫(yī)保目錄統(tǒng)一的特點。特別是國家醫(yī)保局成立后，更加強調戰(zhàn)略購買，著力破解藥品“價格虛高”頑疾，更加強調保障基本，這一趨勢短期內不會發(fā)生改變。建議相關企業(yè)，特別是罕見病企業(yè)認真思考如何迎接這個重大轉變，在保持合理受益的基礎上合理定價，積極爭取實現以價換量，實現多方共贏。
3.2確定合理的待遇水平，避免福利化傾向。
“經濟發(fā)展與社會保障是水漲船高的關系”，立足我國基本國情，在現行政策框架內，盡最大可能與罕見病企業(yè)磋商談判，找到醫(yī)保、企業(yè)、患者三方的利益均衡點。吸取一些國家為了選票，搞過度保障，出現“泛福利化”最終導致社會發(fā)展活力不足的深刻教訓，堅決避免醫(yī)保福利化。
3.3堅持目錄準入談判，引導企業(yè)獲得合理市場回報。
牢牢把握“保障基本”的定位，加快醫(yī)保準入談判，積極將符合條件的罕見病治療用藥納入醫(yī)保，同時通過“雙通道”機制、價格保密、加強患者精細化管理等方式，最大限度減輕企業(yè)降價顧慮。加強對成功案例的宣傳，引導相關企業(yè)轉變觀念和經營策略，通過進入醫(yī)保目錄實現銷量上升，獲得適宜的市場回報。
3.4探索建立罕見病用藥精細化管理機制，實現“讓信息多跑路，讓患者少跑路”。
建立全國統(tǒng)一的罕見病患者登記制度，精準掌握患者信息。打通診斷、治療、藥品供應、醫(yī)保支付之間的信息壁壘，實現無縫銜接、及時響應。利用醫(yī)保“雙通道”制度，建立患者用藥點對點保障機制，“讓信息多跑路，讓患者少跑路”，實現藥品精準配送、定期供應，最大限度減少中間環(huán)節(jié)和患者的間接費用支出。
3.5提升診療能力，縮短罕見病確診和治療周期。
依托國家建立的區(qū)域醫(yī)療中心，開展罕見病診療能力建設項目，全面提升各區(qū)域罕見病診療能力。發(fā)揮全國罕見病診療協(xié)作網的作用，由牽頭醫(yī)院通過組織開展培訓和學術會議等方式大力開展醫(yī)務人員培訓工作，著重提高成員醫(yī)院臨床醫(yī)生識別、診斷、治療罕見病的能力，摸清各地區(qū)罕見病病種、各病種人數、患者居住地、接受診斷治療情況。
3.6加強預防篩查，從根源上減少罕見病風險。
加強病因學研究，掌握發(fā)病規(guī)律和機理，為研究有效的預防和治療手段提供支撐。建立罕見病監(jiān)測機制，開展流行病學研究，加強對重點人群的識別。開展罕見病篩查技術攻關，提升篩查檢測能力，降低成本，提供與罕見病相關的孕前、產前和新生兒三級預防篩查、對重點人群開展普查等方式，從源頭上減少罕見病風險。
